回顾上篇内容，神州医疗从医疗大数据场景下的数据及隐私安全问题出发，以在真实世界研究中如何进行知情同意和伦理审查的角度进行深度解读和探讨。本篇神州医疗将就《关于印发涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法的通知》（下文简称《办法》），展开讨论真实世界研究中患者个人隐私保护工作如何改进，以及真实世界研究在何种情形下可以申请免除伦理审查工作。
健康医疗大数据可广泛应用于临床诊疗、药物研发、卫生监测、公众健康、政策制定和执行等领域，其海量性、多样性的特点和与大数据分析、人工智能等技术的结合，可为健康医疗产业带来创造性变化，可以全面提升健康医疗领域的治理能力和水平。
医疗大数据在真正投入到真实世界证据生成之前，需要经历数据挖掘、数据收集、数据存储、数据治理、数据分析这些步骤，最终在应用层产生相应的数据。并在此基础上，围绕真实世界研究当中的“知情同意”和“伦理审查”进行了详细讨论。
但是除了知情同意外，数据从收集到应用在实际的临床整个过程中都可能存在一定的安全风险，这是国家监管机构以及其他医疗机构都非常担忧及重视的事情，也是当下阻碍医疗大数据价值挖掘的巨大“难题”之一。
一、 医疗大数据被篡改和泄露的风险
除知情同意外，在一开始的数据存储阶段，就有极大的数据泄露可能性。美国HIPAA法案规定，医疗机构不能擅自泄露患者的医疗记录，并且允许患者浏览和纠正自己的医疗记录。HIPAA法案对多领域医疗健康产业起到引导和规范的作用，其中包含医疗信息安全、医疗隐私保护等诸多方面。尽管如此，相关数据显示，在美国仍有将近半数医疗机构自身对于患者医疗数据的保护存在疏忽和不重视的情况。
在我国，数据保护政策及技术均有待完善。此外，医疗大数据的研究离不开大量数据的存储，虽然互联网时代云端数据的汇集，方便了医疗大数据研究的多主体参与，然而扩散速度不易控制、传播痕迹难以消除，数据泄露以及被篡改风险大大增加，医疗数据的安全受到了较大威胁。
二、真实世界研究当中存在哪些数据隐患和问题
1. 数据管理和隐私保护
真实世界研究通常使用结构化电子病历系统，在医疗实践中定期收集患者相关信息，通过该系统可以自动标准化并转化为结构化数据。随后，来自各医疗机构的临床数据通过多种方法传输到数据中心，在这个过程中，任何一个环节出现问题都可能会导致患者个人信息泄露，对患者造成心理、经济和社会等方面的伤害。即便采取去隐私化的信息和安全技术保障等措施，仍有隐私被恢复和泄露的可能。
真实世界研究涉及监管或非监管目的情况下，收集不同来源的患者健康相关数据，在法律、伦理和文化的背景下，公共与隐私之间的界限变得模糊不清；传统的匿名化方法所提供的保护也随着互联网技术的发展变得越来越有限。因此，对于真实世界研究的伦理审查和监管，信息技术专家的参与必不可少。
2. 应更充分地考虑到药品安全性问题可能引发的不良事件
对于前瞻性真实世界研究，如果药物或医疗器械在使用过程中发生严重不良事件，应及时向国家药品监督管理局报告，有助于药物或医疗器械的规范使用，维护人民生命健康权。但对于回顾性真实世界研究，目前我国尚无法规明确要求。如果在回顾性大数据分析中发现以往未报道的药物或医疗器械的安全性问题，其研究结果应以论文等形式公开发表。
3. 真实世界研究应更关注数据安全和隐私保护相关风险
真实世界研究虽然属于临床研究，但在实践中也有很大不同。临床研究和诊疗实践可以并行进行，但是任何实践活动一旦涉及临床研究就必须接受伦理审查。与传统的临床研究侧重于研究干预的风险不同，真实世界研究应更关注数据安全和隐私保护相关风险。
三、如何全面解决真实世界研究当中数据隐私相关安全隐患
在真实世界研究当中，应当如何合理地安排患者的知情同意。那么，除在知情同意阶段需要采用合理的知情同意方式外，在数据收集阶段，应当进一步优化数据采集的模式和标准。在数据应用阶段，还应当重视患者隐私保护相关问题。
1. 探索新的数据采集模式和标准
真实世界研究的数据采集是实施的难点。为保障真实世界研究采集数据的准确性、一致性、完整性及可溯源性，建议根据不同的适应症、监测指标和药物或医疗器械临床使用特点，设计相应的数据采集方法，包括对医疗机构信息系统数据、电子病历卡、医疗机构设备数据、可穿戴设备数据、不良反应监测数据、死亡数据的获取。在医疗机构信息系统之外，利用区块链技术，建立可连接相关数据的软件平台，集成开展真实世界研究所需要的所有真实世界数据源数据，并能对数据根据既定研究方案进行自动及后续人工分析。探索创新的、高效的、可靠的数据采集模式，提高临床研究质量，更好地满足药物或医疗器械注册申报对临床研究数据溯源核查的要求。
2. 保护患者隐私
虽然回顾性真实世界研究对患者的临床诊疗过程没有任何干预，但研究过程中收集诊疗信息或生物样本数据，会给患者带来潜在的心理、经济、社会等风险。因此，应加强患者信息安全和隐私保护，降低患者因隐私泄露造成损害的风险。一方面，应采取适当措施确保信息安全。例如，临床研究集成系统中的数据应加密存储；防火墙应定期升级，以保护计算机系统，防止未经授权的用户入侵；在数据传输和应用过程中，需要对患者的隐私进行加密和隐藏等；另一方面，隐私保护不仅要关注技术问题，还应重视数据安全以及个人隐私信息保护等伦理问题。
对于真实世界研究面临的数据安全及隐私风险，除了以上列明的几个关键思路之外，还需要合理规范的伦理审查作为最基本的条件之一。规划和开展符合社会需要的高质量真实世界研究，并在社会可接受的伦理框架内进行，这有助于加快我国药物和医疗器械的上市步伐。
四、对于《办法》当中“免除伦理审查”在研究当中的实施思考：挑战与机遇并存
2023年，国家卫健委最新发布的《关于印发涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法的通知》，明确了伦理审查委员会的职责，强调伦理委员会的独立性，细化并规范了伦理审查工作的制度与流程，明确了处罚制度。
在《办法》中，第三十二条明确了“使用人的信息数据或者生物样本开展以下情形的涉及人的生命科学和医学研究，不对人体造成伤害、不涉及敏感个人信息或者商业利益的，可以免除伦理审查，以减少科研人员不必要的负担，促进涉及人的生命科学和医学研究开展”，并规定了以下4种情况是可以免除审查的涉及人的生命科学和医学研究：
（一）利用合法获得的公开数据，或者通过观察且不干扰公共行为产生的数据进行研究的；
（二）使用匿名化的信息数据开展研究的；
（三）使用已有的人的生物样本开展研究，所使用的生物样本来源符合相关法规和伦理原则，研究相关内容和目的在规范的知情同意范围内，且不涉及使用人的生殖细胞、胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等活动的；
（四）使用生物样本库来源的人源细胞株或者细胞系等开展研究，研究相关内容和目的在提供方授权范围内，且不涉及人胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等活动的。
以上4种情形涉及人的生命科学和医学研究，可申请免除审查，需要强调其前提条件是不对人体造成伤害、不涉及敏感个人信息或者商业利益。
在《办法》发布之前，我国所有涉及人的生命科学和医学研究均需经过伦理委员会审查，在审查方式上有会议审查和简易程序审查两种，既往也没有免除审查的规定，伦理委员会也缺少免除审查的经验，研究者不熟悉免除审查，机构缺少免除审查的配套措施。免除审查的适用情形相对有限，适用于几乎没有风险的涉及人的生命科学和医学研究，和几乎没有风险的研究，且极低概率甚至不会影响研究参与者的安全和权益的研究。
在真实世界研究当中，尤其是对于研究者发起的研究，伦理审查和监管相关法规正逐步完善。《办法》发布之后，在确保研究参与者安全和权益以及研究质量的前提下，对于几乎没有风险的研究可实施免除审查。免除审查有利于减轻研究者负担，加快研究者发起多中心临床研究的速度，而且也有助于伦理委员会将精力更多用于高风险研究的审查和监管当中。那么，接下来，如何制定免除审查的标准和流程，也是伦理审查委员会即将面临的一大挑战。
神州医疗可提供高质量、药品全生命周期的真实世界研究解决方案
神州医疗真实世界研究团队可为药企客户提供整个药品生命周期上的真实世界研究服务，研究类型涵盖回顾性研究及前瞻性研究。
图：神州医疗真实世界研究服务
首先，神州医疗在真实世界研究过程中，有丰富的受试者的数据收集、知情同意相关工作经验，可根据项目的具体需求，基于智能化数据采集系统，灵活调整数据收集方式，以满足客户对真实世界研究数据质量和执行效率的需求。
其次，神州医疗在立项和伦理审查相关工作中积累了大量经验，与众多研究机构也建立了良好的沟通基础。在新版《办法》发布后，神州医疗将会积极与各机构进行沟通，并总结各个机构伦理审查相关的工作进展，携手客户和机构积极探索更适用于研究的数据收集及知情同意方式，共同推进我国真实世界研究的发展。
