导 读
“第三届中国卫生健康服务体系创新高峰论坛”于2024年5月31日通过线下+线上直播的方式成功举办。在本次论坛上正式发布了《2023中国卫生健康服务体系创新案例集》。本项目由中国健康促进基金会、北京康盟慈善基金会、中关村卓益慢病防治科技创新研究院、北京全龄社区健康促进中心共同发起，艾社康团队完成案例集的整理和撰写。旨在通过记录2023年我国卫生服务相关政策的发布情况以及卫生服务体系建设取得的进展，梳理近年来卫生服务领域涌现的部分创新实践案例，为推动优质高效的整合型卫生服务体系建设和转型提供参考。
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背 景
自2023年1月8日起，我国对新冠病毒感染的管理方式由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”；2月23日，国务院联防联控机制举办新闻发布会，宣布疫情在我国已经基本结束。2023年5月5日，世界卫生组织（WHO）宣布新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”。随着疫情防控进入新的常态化阶段，社会生活的各个方面都在逐渐回到正轨。三年的持续抗疫展现了现有卫生服务体系的韧性和有效性，但也暴露出了许多的不足，更重要的是为我们提供了一个深入反思和主动调整的契机，使我们有机会重新审视和解决卫生服务体系中存在的问题和不足，及时调整和优化改革的方向与措施。
“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。深化以公益性为导向的公立医院改革，规范民营医院发展。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。创新医防协同、医防融合机制，健全公共卫生体系，提高重大疫情早发现能力，加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设，有效遏制重大传染性疾病传播。”政策的导向与现实的需求都明确地告诉我们，完善卫生服务体系的任务还远未完成。我们现在仍然还只是站在一个新的起点，一个重新认识和讨论如何加强和完善卫生服务体系、进一步推进卫生服务体系改革与完善的新起点。
正是基于这样的认识，艾社康继2021年12月与2022年12月之后，第三次撰写并发布了《中国卫生健康服务体系创新案例集》，与之前两次以回顾为起点有所不同，此次案例集把反思作为报告的切入点，对卫生服务体系所面临的内外部挑战进行了总结，并重新审视了建立完善整合型卫生服务体系的必要性，在反思与审视之后，再对2023年卫生体系发展与改革的脉络进行了梳理，并以医联体为重点整理了部分创新实践案例，希望可以为我国卫生服务体系的发展提供参考。
对卫生服务体系的反思
新冠疫情的爆发让我们对当前卫生服务体系所面临的环境有了更加切身和直接的感受，我们看到了医护人员的辛勤付出、医疗资源的紧缺、以及卫生服务体系应对能力的不足，也应该注意到人口老龄化加剧、健康素养有待提高、公共卫生应急体系不完善等带来的问题。这些来自卫生服务供需端的诸多压力与挑战，促使我们继续加速寻求有效的解决之道，以提升卫生服务的质量和效率，保障人民群众的健康和安全。
从外部视角来看，卫生服务体系所面临的挑战主要来自于卫生服务的需求端。慢性非传染性疾病的高发、传染性疾病的突发、人口老龄化的加剧、人口的频繁流动以及人群健康素养和健康意识的不足，都在不同程度地影响着卫生服务需求，时刻提醒我们卫生服务的供给体系需要适时地调整，以适应需求的变化。
而从内部视角来看，卫生服务体系自身尚存在待解决的短板和难题，直接影响着卫生服务的质量和效率。这些内部短板突出表现为医疗卫生资源的不充分与不均衡、慢性病管理与一体化服务的缺失，以及公共卫生应急体系的不完善。
重新审视整合型卫生服务体系
面对这些挑战，报告强调了整合型卫生服务体系的重要性和必要性。尽管世界各国对于整合型卫生服务并无统一的定义，实践过程中对其内涵也缺少稳定、一致的理解，但整合型卫生服务的理念已经成为全球卫生服务体系改革的共识，并且其内涵大致呈现出在从单维度向多维度拓展的趋势，整合的范围不再局限于医疗系统内部，而是拓展至包括医学教育、职业乃至住房等领域，目的是确保人们在不同级别、不同医疗机构获得全生命周期的健康服务。
整合型卫生服务通过优化资源配置、改善服务流程、提升服务质量，实现公共卫生、预防保健、诊断、治疗和康复服务等多个层面和环节的有机结合和无缝对接。对于我国卫生服务体系的发展至关重要：
提高资源利用效率：通过服务整合，更有效地利用医疗卫生资源，减少重复建设和资源浪费，尤其是在人口密集、资源紧张的地区。
改善医疗服务质量和可及性：提供连续性和一体化的医疗服务，有助于提高医疗服务质量，降低患者治疗的时间和经济成本，增加医疗服务的可及性。
促进公共卫生与预防保健：强调预防为主，将公共卫生服务与临床医疗服务紧密结合，有助于提升整个社会的健康水平和预防疾病的能力。
满足多样化健康需求：能够提供更加个性化、多元化的服务，满足不同人群的健康需求，适应居民健康意识提高和健康需求多样化的趋势。
支撑健康中国战略实施：通过推动健康服务模式的转变和健康产业的协同发展，为构建全民健康保障体系和促进全社会共同参与健康中国建设提供强有力的支撑。
2023年卫生政策回顾
2021年7月，国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药管理局以及国家疾病预防控制局联合发布《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，提出到2025年，要基本建成体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生服务体系。
立足疫情后的新发展阶段，我国医疗卫生服务体系建设虽然取得了显著成绩，但发展不平衡、不充分的问题仍然比较突出，与人民群众的健康需要和高质量发展要求仍有一定差距。2023年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，再次重申了卫生服务体系建设的阶段目标：
到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。
到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力明显增强，促进人民群众健康水平显著提升。
相比2021年提出的阶段目标，新文件将整体目标达成的时间延后至2035年，并在表述上将“密切协作”替换为“连续协同”。这两个概念虽有相似之处，都指不同部门或机构之间的合作和支持，但也有明显的差异：协作指在同一时间点由不同主体通过多种方式来完成一项任务 ，而连续协同指的是在整个项目发展过程中各主体在不同时间点进行合作；协作是一个提前定义的过程，需要更多的计划和计算，而连续协同是一个动态过程，需要更多主动性和灵活性。新冠疫情这样的突发事件恰恰对卫生服务体系的灵活性和应变能力提出了更高要求，因此对卫生服务体系建设的目标也相应地进行了调整。
在建立完善整合性医疗卫生服务体系的目标指引下，2023年，卫生相关的政策发布频繁，报告从中选择了五个角度进行了详细的论述：
聚焦医疗资源的不均衡，增强乡村卫生服务能力。中央“一号文”、《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》等高规格文件的发布，从服务能力的要求、乡村/基层卫生人才待遇的保障等方面提出要求，将乡村卫生服务体系建设的重要性提升到了新的高度。
以医疗联合体为抓手，促进分级诊疗制度落地。六部门联合印发《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，要求在每个省份选择2-3个设区的市，在2023年上半年，完成紧密型城市医疗集团网格化布局；到2023年底，基本形成系统集成的配套政策，推动紧密型城市医疗集团建设发展的体制机制取得新突破。从2017年医联体建设的顶层设计出炉，到2019年启动紧密型县域医共体建设试点，在经历了6年的尝试探索之后，目前无论从功能定位，还是实际效果来看，医联体、医共体都已经成为我国落实分级诊疗的重要载体，以及构建整合型卫生服务体系最主要的呈现形式。
推进国家医学中心和区域医疗中心建设，引领行业发展。2022年年末，国家卫健委印发了试行版的国家医学中心和国家区域医疗中心管理办法 ，从功能定位、组织架构、设置流程、考核评价等方面对“双中心”的管理提出了具体的要求。意味着自2017年出台顶层规划（《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》）、到2019年启动实施（《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》），再到2022年4月推广扩面（《关于印发有序扩大国家区域医疗中心建设工作方案的通知》）之后， “双中心”的建设工作进入了统筹管理的新阶段。
强化医疗质量管理和专科建设，增加优质服务供给。国家卫健委发布《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，在全国二级以上医疗机构开展为期三年的全面提升医疗质量行动，并从基础质量安全管理、关键环节和行为管理、质量安全管理体系建设等维度提出了28项具体措施和5个专项行动。之后分别细化了两个专项的行动方案——《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》 和《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》。与此同时，《医疗质量控制中心管理规定》的发布对医疗质量控制的科学化、专业化和精细化程度也有了更高的要求。
稳步提升医疗信息化水平，为卫生服务提供全面支持。2023年的卫生政策覆盖了资源下沉、均衡布局、医疗质量、患者安全等诸多领域，但所有环节的政策往往都伴随强调了信息化的支撑作用。首先三级医院的评审细则中，各地都将电子病历达到4级以上前置要求。国家血液病医学中心和国家血液病区域医疗中心的设置标准要求电子病历系统应用水平分级评价达到五级，信息平台建设达到医院信息互联互通标准化成熟度测评四级甲等。《医疗监督执法工作规范（试行）》提出应当利用信息化技术、大数据等手段创新监督执法模式，提高监督执法效率和质量。《乡镇卫生院服务能力评价指南（2023版）》和《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2023版）》中也纳入了信息化相关的评价指标，强调了数字化管理、信息化技术支持等。同时，《质量强国建设纲要》和《医疗质量控制中心管理规定》也对信息化工作提出了相应的要求。
创新案例
在对创新案例进行筛选和整理时，我们基于这样一个判断：各种形式的医疗联合体已经成为我国整合型卫生服务体系最主要的表现方式，因此选择了较多的医联体作为典型案例予以呈现。尽管并未延续之前案例集中的“一个核心”、“两个重点”和“两个支撑”的分类框架，但“以人为本”、“整合服务”、“主动管理”、“筹资机制”、“信息化”这些概念仍然在所有的案例中都有所体现。例如浙江省长兴县通过与浙江大学医学院附属第二医院合作，建立紧密型医联体，实现了县域内医疗资源的高效整合和优质服务的下沉。通过构建“1+1+8”的医疗系统，县乡村三级医疗机构形成了高效协作的医疗共同体，提升了基层医疗服务能力。天津市通过与微医集团合作，建立了覆盖全市的数字健共体。通过“四朵云”平台（云管理、云服务、云药房、云检查），实现了基层医疗机构的数字化、集约化管理，提升了医疗资源的利用效率和服务质量。特别是通过人工智能技术的应用，提高了基层医生的诊疗水平和健康管理能力。南宁市第一人民医院通过建立远程心电及影像诊断医疗协作网，与基层医疗机构建立了密切的合作关系，解决基层医疗机构诊断设备不足、专业人才匮乏的问题，让偏远地区的居民也有机会获得及时准确的诊断服务。
除医联体相关案例之外，还有一些案例重点关注各类卫生服务的提供方在服务供给方面的创新尝试，分别在公立医院改革以及社会力量参与两个分类中一一介绍。
发展建议
案例集在最后也提出了一些卫生服务体系发展的建议。首先建议从顶层设计的角度，扩大整合型卫生服务体系的范畴，在推动公共卫生、疾病预防、诊疗和康复等服务在纵向链条上协同的同时，也鼓励对服务内容进行横向扩展，例如将青少年心理疾病预防服务与校园安全、家庭环境等结合，与老年慢性病患者护理康复服务与住房条件、养老设施等结合。并且针对卫生资源的地区差异，明确整合型卫生服务体系的不同发展阶段，为每个阶段制定具体的实施内容和目标，增强政策的针对性和可操作性。
其次，鉴于医联体是整合型卫生服务体系的核心组成部分，建议建立一套全面的评价体系，涵盖医疗服务质量、病患满意度、经济效益、医疗资源利用效率等方面，并根据实施情况进行动态调整。并建立全国性的医联体数据库，记录各地实施效果、创新实践和挑战，通过定期政策评估和研讨分享优秀案例与经验，使创新成果可推广、可复制。
再次，针对复杂疾病，建议建立完整的疾病管理机制，形成一体化诊疗服务流程，包括电子健康档案、定期随访等。首诊医生或家庭医生作为患者健康管理的协调者，整合诊疗信息和健康数据，统筹跟进患者情况。在医疗机构内部及医联体系统内加强跨科室协作，推广多学科团队（MDT）诊疗模式，提高患者就医便利性和连续性，减少入院次数，降低费用。
此外，建议政府、医疗机构和社会组织系统识别和评估特殊群体（如老年人、妇女、儿童、罕见病患者等）的健康需求，开发并实施针对性的医疗及支持服务。加强卫生、教育、司法、社会保障等部门的协作，共同提升相关群体的医疗质量与生活水平。
最后，建议提升对社会心理服务和认知友好环境建设的重视，动员社会力量参与支持体系建设。提高相关医疗服务的可及性，早期发现疾病隐患并进行干预，塑造利于患者康复的社会环境和照护者支持体系。鼓励志愿者团体、非政府组织及专业机构提供必要的关怀和支持，改善患者生活和治疗环境。
