【案例介绍】
2025年初，某健康险公司在药品报销数据核查中发现异常：参保人林某在3个月内，通过5家不同药店购买了价值10万元的抗癌靶向药，且每次均以“癌症术后维持治疗”为由申请报销。经调查，林某实际身体健康，从未患癌。
经查，该案件是由张某为首的黑灰产团伙操作。团伙分工明确：张某负责招募“药头”（即林某这类参保人），与某私立医院医生刘某勾结，由刘某开具虚假癌症诊断证明和处方；“药头”持虚假处方到合作药店购买高价靶向药，药店明知处方虚假仍违规销售并提供报销凭证；“药头”将药品以8折价格转卖给地下药贩，药贩再通过非法渠道销往外地；最后，“药头”用药店凭证向保险公司申请报销，骗取的保险金由团伙按比例分成。
该案涉及23名“药头”、3家私立医院、5家药店，涉案药品价值达350万元，骗取保险金200万元。最终，主犯张某被判处有期徒刑8年并处罚金30万元，医生刘某被吊销执业证书并追究刑事责任，涉事药店被吊销经营许可证。
【案例分析】
违规内核：医生开具虚假处方属于医疗欺诈，违反《执业医师法》；药店销售处方药未核实处方真实性，违反《药品经营质量管理规范》；“药头”利用虚假材料申请保险报销，构成保险欺诈，违反《保险法》；药品倒卖行为违反《药品管理法》，涉嫌非法经营罪。
操作隐患：部分私立医院对处方管理松散，医生为牟利随意开具虚假处方；药店为提升销售额，对“处方真实性审核”流于形式；初期保险机构对“高频次、高价值药品报销”缺乏实时核查机制，给了团伙可乘之机。
查处根据：保险公司通过“处方编号溯源+购药人健康数据比对”发现疑点，即陈某的购药记录与健康档案无关联；警方顺藤摸瓜，调取医院处方登记系统、药店销售记录及团伙资金流水，锁定犯罪证据；依据《刑法》第一百九十八条（保险诈骗罪）、第二百二十五条（非法经营罪）等法律对涉案人员追责。
【风险提示】
切勿出借个人医保凭证或健康险参保信息，避免被黑灰产利用作为“药头”，此类行为会导致个人医保及保险资格被暂停，还需承担法律责任。
购买处方药时，务必确保处方由正规医院医生根据实际病情开具，核对处方上的诊断信息与自身健康状况是否一致，不参与“代开处方”“代买药品”等行为。
选择医保定点药店购药，留存购药凭证并核对药品名称、规格与处方是否相符，发现药店有违规销售处方药行为，可向市场监管部门举报。
若发现自身参保信息被用于虚假报销，需立即联系保险公司及公安机关，及时止损并固定证据。
