近期，国家卫健委在官网更新《关于印发涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法的通知》之后，神州医疗就两版伦理审查办法的区别之处做了全文的梳理以及内容的解读。今天，神州医疗从医疗大数据场景之下的数据及隐私安全问题出发，就在真实世界研究当中如何进行知情同意和伦理审查的角度进一步进行探讨。
使用医疗大数据进行研究时，存在的数据隐私安全隐患
一般来说，医疗大数据在真正投入到产生真实世界证据之前，需要经历数据挖掘、数据收集、数据存储、数据治理、数据分析等步骤，最终在应用层产生相应的数据。
随着健康医疗数据的爆发式增长，医疗数据的安全形势也十分严峻。首先在数据存储过程中，可能会面临数据的恶意篡改及泄露相关风险。其次，在研究过程中，往往会涉及患者相关医疗数据的采集和使用，在大数据场景下，数据采集的形式主要包括主动采集和被动采集两种。在这两种形式中，都需要确保被研究对象的知情同意和隐私保护。在实际医疗大数据相关的研究中，由于存在诸多不确定性，导致如何合理有效地获得患者的知情同意并非易事，这也是大数据研究快速发展背景下亟待解决的问题。
二、新《办法》后，真实世界研究过程中的知情同意及伦理审查探讨
2.1 真实世界研究过程中的知情同意
真实世界研究可应用于整个药品生命周期管理中。在药物研发阶段，通过RWS可发现新的药物靶点；在临床试验阶段，可通过RWS了解疾病负担和未被满足的需求，也可了解到已有的疗法和产品的信息，也可发现潜在受试者。在药品上市/发展阶段，通过RWS了解药品的风险及效益，开展药品的安全性及有效性监测。药品上市后，可通过RWS来探索新的适应证，对药品生命周期进行管理，推进疾病负担研究，药物经济学研究，有助于推进药品进医保。
在医学研究和药物、医疗器械研发工作中，真实世界研究节约经济成本，一定程度上更加符合伦理学原则。但也存在一定的隐患和问题，通常存在于知情同意、数据质量、数据管理和隐私保护、利益冲突管理、证据收集和应用、安全性及风险与受益等方面。
图：真实世界研究实施流程
真实世界研究中可能涉及大量患者信息，相关的患者在特定情形下则会成为该等研究的“受试者”。《赫尔辛基宣言》规定，“对于使用可识别的人类材料或数据的医学研究，如对生物库或类似存储库中的材料或数据的研究，医生必须对其收集、存储和/或再使用征得知情同意”。因此，通常而言，在真实世界研究中使用真实世界数据应当取得相关患者的知情同意。
知情同意（informed consent）是包括真实世界研究在内的所有涉及人的健康相关研究当中，最基本、最重要的伦理要求之一。恰当、充分的知情同意是落实受试者权益保护的关键环节。
传统意义上的知情同意主要存在于医生-患者、研究者-受试者之间，通过书面知情同意的方式，授权相对明确。在真实世界研究中，研究目的明确的真实世界研究的知情同意与传统临床研究中知情同意所采取的方式基本相同。但是，由于很多真实世界研究是利用临床诊疗电子病历信息或剩余生物样本，研究方案在数据或生物样本采集之初尚未拟定，研究目的尚不明确，尤其是对于一些需要通过数据挖掘以发现临床诊疗规律或总结临床经验的研究，要求获得每位受试者同意，将其临床医疗数据用于未来研究，具有非常大的挑战。此外，研究者的倾向性、信息不对称、压力影响等，都可能导致知情同意难以落实。因此，传统临床研究中通常采用的特定知情同意在真实世界研究中应用有限，在真实世界研究的知情同意阶段可根据实际情况考虑泛知情同意、动态知情同意、“泛知情+动态知情同意”或免除签署知情同意书。
泛知情同意和动态知情概念、特点及适用范围：
泛知情同意是知情同意的一种特殊形式，是指健康数据或生物样本在将来研究的范围内受制于告知内容和/或过程的非特定知情同意。在以下三种情况中，是使用泛知情同意的最佳状态：其一是可以大致地划分研究范围，并告知数据提供者，其数据可能会被哪些研究人员以及研究机构使用；其二是数据的收集者和储存者能够对未来发生的相关研究进行批准和监管，在管理层面具有严格的治理体系，确保研究的科学性和有效性；其三是无法确保可持续地与数据提供者保持联系，并定期与提供者交流研究的进展。
相较于泛知情同意，动态知情同意首先需要更活跃、更有潜力、能够参与更多互动交流过程的医疗大数据贡献者。动态知情同意强调“同意”不仅仅是沟通，更是一种数据提供者和研究者之间双向的、持续的互动过程，这将有利于最大限度地提高数据利用的透明度，改善研究者和参与者的交流，达成对数据价值挖掘的最大共识。动态知情也并不像特定知情那样有固定的形式，而是可以根据研究目的和内容去建立相应的同意方式，例如生物银行研究的参与者可以通过动态知情的平台向研究项目提供知情同意，此后依旧可以通过平台就新的研究活动向数据使用者表示是否给出新的同意。
动态知情同意可以提升参与者决策能力和参与度，可以让参与者根据研究者告知的实质信息，按照自己的真实价值观理性做出决策，在一定程度上保护了参与者权利；但同样存在的问题是，一旦参与者失去联系，已经采集并储存的大数据信息会因无法获取知情同意导致后续研究无法开展。
2.2 真实世界研究如何进行合理的受试者知情同意
真实世界研究以临床研究信息共享系统为基础，通过传统的知情同意方式让每个受试者充分知情同意，这在实践上面临诸多难题，因此可以采用不同要求、不同层次的方式以更好地落实知情同意。
美国受试者保护办公室与FDA等机构于2016年联合发布了《电子知情同意使用问答指南》，明确了电子知情同意相关流程与各方职责等关键性问题。电子知情同意作为一种高效、便捷的形式，在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间得到了广泛应用。
前文提到，在真实世界研究的知情同意阶段也可根据实际情况考虑泛知情同意、动态知情同意、“泛知情+动态知情同意”或免除签署知情同意书。泛知情同意为保障受试者知情权与自主性提供了一种新思路。动态知情同意是让受试者参与到使用其个人数据过程中的一种新方法。在初次知情同意后，受试者的数据以后每次被用于新研究之前，都要再次获得知情同意，且受试者有权随时退出研究。动态知情同意让信息披露与知情同意处于开放、持续、动态变化的过程中，可以弥补泛知情同意中受试者不能随时退出研究和研究过程不透明的弊端，且不会改变泛知情同意的高效优势。“动态+泛知情同意”不仅可以强化受试者的中心地位，让其对个人信息掌握更多的主动权，维护了患者作为受试者的权益，还使研究过程更加公开，风险管理得以改善。
不同类型真实世界研究的知情同意侧重有所不同。回顾性或利用剩余生物样本的真实世界研究在申请免除签署知情同意书时，伦理委员会应审查免除签署知情同意书的合理性，遵守研究具有重要社会价值的原则，且研究风险不超过最低风险，免除签署知情同意书不会威胁到受试者及其群体的健康和权益。对于前瞻性真实世界研究的数据采集和实施，知情同意的内容应侧重于阐明真实世界数据的用途、受试者隐私保护、数据安全相关技术以及管理等措施。
2.3 新《办法》的伦理审查探讨
新版伦理审查《办法》对知情同意书相关的应有内容获取与再次获取条件进行了进一步细化和完善，但未提及11号令中对特定条件下免知情同意的相关内容。因此，医疗机构如何制定自己的免除知情同意的标准亟待明确。出于减少科研人员不必要负担的考虑，《办法》第三十二条提出对于符合标准的研究可以免除伦理审查。免除的范畴包括针对不伤害、不涉及敏感个人信息和商业利益的、利用公开或匿名化信息以及合法来源样本的研究，但同时必须满足不得涉及人胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等具有高伦理风险的研究行为。由此可见，医疗机构针对全新概念的理解学习与制定标准操作流程，并且及时对研究者进行充分培训迫在眉睫。
2.4 新《办法》和11号令并行，规范知情同意的签署
目前11号令并未失效，现阶段将处于《办法》和11号令并行状态，对于医疗机构来说“免除伦理审查”和“免除知情同意书签署”的两个环节的差异尤为明显。知情同意是保护受试者权益的重要措施，《个人信息保护法》也明确提出只有在具有特定的目的和充分的必要性、并且采取严格保护措施的前提下，个人信息处理者方可处理敏感个人信息。本次《办法》对于免除知情同意书签署标准虽然未有提及，医疗机构仍可延续审查制度的一致性，继续遵循11号令的两条免除签署的标准。
三、神州医疗可提供高质量、药品全生命周期的真实世界研究解决方案
神州医疗真实世界研究团队可为药企客户提供整个药品生命周期上的真实世界研究服务，研究类型涵盖回顾性研究及前瞻性研究。
图：神州医疗真实世界研究服务
首先，神州医疗在真实世界研究过程中，有丰富的受试者的数据收集、知情同意相关工作经验，可根据项目的具体需求，基于智能化数据采集系统，灵活调整数据收集方式，以满足客户对真实世界研究数据质量和执行效率的需求。
其次，神州医疗在立项和伦理审查相关工作中积累了大量经验，与众多研究机构也建立了良好的沟通基础。在新版《办法》发布后，神州医疗将会积极与各机构进行沟通，并总结各个机构伦理审查相关的工作进展，携手客户和机构积极探索更适用于研究的数据收集及知情同意方式，共同推进我国真实世界研究的发展。
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