自《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出构建多层次医疗保障体系的制度目标以来，商保一直在摸索如何发挥好补充作用，和医疗深度融合。事实上，在大健康产业版图中，保险业占据相当大的比重。然而，患者较大的支付压力、保险公司对医疗服务控费能力相对较弱等模式上的挑战，另创新支付的难关迟迟没有迈过。
近两年，不少保险行业的服务公司、健康管理公司都在尝试破解这一难题。就在5月7日，由VB100、动脉网和蛋壳研究院主办，上海张江集团战略合作支持的“第七届未来医疗100强大会” 健康管理与保险支付创新发展论坛上，获评“2023年未来医疗100强·主榜中国创新数字医疗榜百强”的上海商涌科技有限公司（以下坚持“商涌科技”）带来了自己的有效解决方案。
商保、医疗融合存在天然矛盾
“医疗保障新未来的核心在于保险与医疗深度结合，而想要跨越融合难题的核心又在于协调三者之间的天然矛盾。”商涌科技创始人兼CEO邢静在会上这样说道。
医疗市场希望商业健康险成为一个新的支付方，去承载更多的新疗法，去承载更多医保范围以外的医疗成本。然而由于商业保险的利润空间在下降，昂贵疗法是天然会被排斥的。商业保险去年全年的保费是8600多亿元，理赔款约4000亿元，理赔款的增长速度已经连续三年超过20%，但保费却处在一个增速下滑的状态。据预测，未来3~5年，商业健康险的总保费将停留在一万亿元左右，赔款将徘徊在7500亿~8500亿元之间。
赔付款如此高昂，医疗市场却始终感受不到商业保险的存在。因为保险公司大多都将支付能力用于医疗险报销，但在整个医疗市场的运转过程中，没有显示出太多价值。看不到价值就缺乏话语权。想象一下保险理赔场景，当患者看完病，出院之后拿着产生的单据去报销，这时所有的医疗费用全部都已固定形成，保险公司想做干预非常有限。面对不透明、不可控、飞速增长的理赔款，商保公司压力倍增，却不知道除了约定“合理且必须”之外还能如何干预医疗服务的效果以及费用支出。
正因如此，当医院向患者推荐更高成本的新疗法时，如果医院没有办法说明这对患者是最佳的治疗效果，无法对效果做一个合理且必须的解释的话，保险公司必然会抗拒。这是保险公司与医院之间的天然矛盾。而个人客户买保险的目的是为了生病的时候有钱看病，而且尽可能获得先进的治疗方案、更好的治疗效果，如果保险公司排斥新疗法，他们会思考买保险的意义何在？由此，个人客户和保险公司之间也产生了矛盾。
健康管理服务搭建三方信任桥梁
如何解决这些矛盾？首先看保险公司与医疗机构的矛盾，只有合理且必须的治疗，保险公司才会长期埋单。
现场，邢静讲述了一个真实案例。在今年3月，一家大型保司发生了一起高额理赔案件，该保司把案件转给商涌科技，希望分析出医疗管理服务过程是否存在优化的空间。
这是一名26岁的T细胞急性淋巴白血病患者，在深圳接受治疗，该患者已经花费了112万元，先做了2次化疗，又做了Car-t，然后又做了一次化疗，由于效果很差，想要再做移植。
经过全流程的分析，商涌科技的医生团队发现，虽然他的诊断是准确的，但是治疗过程却是不恰当的，准确地说是过时的。之前的两次化疗方案都是适用于B细胞急淋的，尽管B和T只差了一个字母，治疗方式却千差万别。保险公司会问这算医疗事故吗？它不能算。因为在12年前，的确有人尝试过这种方式，但这12年已经发生了巨大的变化，市场上已经有更符合患者病情的白血病治疗方案。此外，患者接受的Car-t治疗既不规范也不适合其病情，不恰当的治疗方式，最终导致该患者短短几个月离世。
面对这样的情况，保险公司会认为这个病治疗费用太高，可能存在不合理空间，以后再遇到同类型疾病赔付的时候，会更加谨慎。为什么？因为双方没有统一的标准，不知道哪些治疗是合理且必须的，没有相互建立信任。
对此，邢静说道：“建立信任中间的桥梁就是健康管理服务，这里我要特别强调的是，不是响应客户挂号等需求的增值服务，而是包含了从疾病再到健康的病程管理服务。这个服务应该包含院内服务，只有把院内打通，并将产生的高额成本，用数字让它透明化、规范化、标准化，才能够计算出保险赔付的每一块钱，是否能为患者带来生存价值。这就是合理且必须的定义，这个判断的过程就是健康及疾病的管理过程。”
在这个案件中，经过系统计算分析，商涌科技如果在患者确诊阶段就介入，有60%的概率患者有治愈的机会，超过90%的概率生存预期超过一年，整体费用可减少10万~60万，这取决于后续是否需要移植；如果是在2次化疗之后、Car-t之前介入的话，患者依然有60%的概率生存预期超过一年，整体花费减少10万~20万。“这一切不是靠人的经验去判断，全部都是数据，这些数据是透明的、可以计算的预测模型。”邢静补充道。
由此可见，专业的病程健康管理服务不仅解决了商保和医疗市场之间的信任矛盾，同时，也切实提高了患者的治愈率和生存空间，这就解决了第二个矛盾，即患者和保司的信任矛盾。
“想引入商业健康险作为新的支付端，然后进入到医疗市场，关键在于是否能够平衡这些矛盾点。其实核心就是一件事情，以客户价值为中心，如果没有客户愿意买保险，保险公司也就没有了保费，而医疗市场也不会有新的支付能力。”邢静这样总结道，接着给出了商涌科技的创新方案。
深耕血液病病程管理
很多人会问，商涌科技是如何利用专业的病程管理化解这三方矛盾的？
邢静表示，商涌科技是做健康险风控起家的，近几年管理了超过4,000万保单，积累了大量的医疗数据，包括患者流量、医院专家资源、治疗方案、预后效果、各地区平均治疗费用等；随后又延伸了理赔垫付业务，知道了患者在哪里，治疗费用多少等，通过这样两个漏斗，商涌科技就找到了可管理的病种。即治疗派系分歧不大，医生认知相对统一的疾病。
血液病就是如此，医疗资源非常稀缺且分布不均，能够制定相对统一、好执行的诊疗标准。正因如此，商涌科技选择深耕血液病，并与行业专家共同制定了相关共识，在全国范围内搭建起一张专家网络，建立了血液病管理的标准流程。
与此同时，商涌科技为保险客户直接向医院垫付费用，打通了资金流，帮助商保更加深入到医疗市场的运营或衔接过程；在支付前，会对客户的治疗方案做审核和效果评估，帮助客户寻找最佳的治疗路径。由此，站在客户/患者的角度，为其寻找最佳的治疗方案，确认治疗费用合理，且治疗有效果，三方共赢，矛盾就能迎刃而解。
听起来容易，其实要解决这些问题总结起来需要几大能力。第一是客户洞察能力。对商保介入医疗来说，一大难点就是早发现客户有医疗需要。商涌科技为此开发了一款名为“健康北斗”的产品，用于洞察客户是不是发生了医疗行为，推动保司主动询问是不是需要相关服务，只有越早介入进行健康管理效果才越好。
其次是支付能力。商保介入医疗，第二个难点就是一定要打通跟公立医院的支付。商涌科技垫付业务已打通了8000家二级以上公立医院，除拉萨、青海覆盖度差一些，其他省市的覆盖率都颇高。正如上述所说，创新支付只有让医疗市场感知到存在，才会拥有话语权。
最后也是最重要的就是专病管理能力。无论是院内还是院外的病程管理，终局都是患者平均生存预期的提高，和死亡率或疾病发展速度的下降。
数据驱动专业服务
也许有人还会问，那么多病种为什么选择血液病？除了上文所述相对容易规范管理外，血液病市场其实非常大。它是一个昂贵的慢病，每个客户在医疗市场的平均交易额应该是20万~25万；如果需要移植，费用在50万以上。从保司角度来看，1家大型保险公司一年的血液病理赔金额是3.6亿，每年还有800~900个新增患者，理赔金额每年不断叠加，因为该病的治疗周期是18~24个月，甚至是36个月。
那么这么大的市场如何保证能做好专病管理？尤其是血液病这种相对复杂的疾病。作为一家以数据技术为驱动的健康保险科技公司，始终致力于通过信息技术、人工智能技术，结合专业的医疗健康管理能力，推动商保从单一的理赔支付向主动的生命健康管理转变，有效提高患者生命健康质量、降低医疗成本。因此，商涌科技是基于数据驱动专业的客户服务的。
“例如，我们在对客户的检查检测做深度解读后，会分析这个方案的生存预期能达到多少，并根据数据模型，为患者做个性化的病程预判及费用预估。这些过程数据透明、前后可回溯，也正因如此，我们对客户的牵引力达到70%以上。”邢静解释道。
她表示，这背后都基于商涌科技有一个专业的医疗团队整个血液疾病的分类、诊疗流程及诊疗阶段做细致的梳理，并将患者分类，根据患者不同情况，在合适的场景下选择最佳治疗方案。据悉，商涌科技拓展的第二个病种是乳腺癌，因为乳腺癌与血液病管理有极其相似之处。
通过这一系列的举措，不难看出商涌科技正在有效推动商保与医疗市场相互拥抱、交融，且越来越紧密。相信未来，商业健康险作为医疗市场的创新支付手段，所花出的每一笔钱都能为患者带来价值，并将医疗成本控制在一个合理、必须，且在临床有意义的标准范围内。这将是个巨大的变化。
